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Laboratório de Depakote er
Abbott
Apresentação de Depakote er
Depakote er (divalproato de sódio) 500 mg: embalagem com 20 ou 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada (Lista nº 7126) - Via Oral.
Informações sobre Depakote er
O divalproato de sódio é um composto de coordenação estável de valproato de sódio e ácido valpróico em uma relação molar de 1:1, formado durante a neutralização parcial do ácido valpróico com 0,5 Eq de hidróxido de sódio. O divalproato de sódio é quimicamente designado como dihidrogeno (2- propilpentanoato) de sódio, tem um peso molecular de 310,41 e apresenta-se como um pó branco de odor característico. Sua fórmula molecular é C16H31NaO4. Farmacologia Farmacodinâmica O divalproato de sódio é dissociado em íon valproato no trato gastrintestinal. O mecanismo pelo qual o valproato exerce seu efeito terapêutico não está bem estabelecido. Foi sugerido que sua atividade na epilepsia está relacionada ao aumento das concentrações cerebrais de ácido gama-aminobutírico (GABA). Farmacocinética Absorção/Biodisponibilidade: a biodisponibilidade absoluta dos comprimidos de divalproato de sódio de liberação prolongada (Depakote er) administrado em dose única após uma refeição foi de aproximadamente 90% em relação à infusão intravenosa. Quando administrados em doses equivalentes, a biodisponibilidade de divalproato de sódio ER é menor que a de divalproato de sódio (comprimidos de divalproato de sódio de liberação entérica). Em cinco estudos de doses múltiplas, realizados com pessoas saudáveis (N = 82) e pacientes com epilepsia (N = 86), o comprimido de liberação prolongada, administrado uma vez ao dia em jejum ou imediatamente após refeições menores, teve uma biodisponibilidade média de 89% em relação aos comprimidos de liberação entérica (DEPAKOTE?) administrados duas, três ou quatro vezes ao dia.
Indicações de Depakote er
Epilepsia: Depakote er (divalproato de sódio) está indicado como monoterápico ou como adjuvante no tratamento de pacientes adultos e pediátricos acima de 10 anos com crises parciais complexas, que ocorrem tanto de forma isolada quanto em associação com outros tipos de crises convulsivas. DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio) também está indicado como monoterápico ou como adjuvante no tratamento de quadros de ausência simples e complexa em pacientes adultos e pediátricos acima de 10 anos. Está indicado em esquemas terapêuticos associados nos casos de crises múltiplas, que incluem crises de ausência, em pacientes adultos e pediátricos acima de 10 anos. Ausência simples é definida como breve perda dos sentidos ou perda de consciência acompanhada por determinadas descargas epilépticas generalizadas, sem outros sinais clínicos detectáveis. Ausência complexa é o termo utilizado quando outros sinais também estão presentes. Enxaqueca: DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio) é indicado para profilaxia de enxaqueca em adultos. Não há evidência de que DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio) seja útil no tratamento agudo de enxaquecas. Uma vez que o ácido valpróico pode prejudicar o feto, DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio) só deve ser considerado para mulheres com potencial para engravidar após discussão do risco com a paciente e consideração destes frente aos potenciais benefícios do tratamento (Ver USO DURANTE A GRAVIDEZ E LACTAÇÃO).
Contra Indicações de Depakote er
Depakote er (divalproato de sódio) não deve ser administrado a pacientes com doença hepática ou disfunção hepática significante. DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio) é contra-indicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida ao divalproato de sódio. DEPAKOTE? ER está contra-indicado a pacientes com conhecido distúrbio do ciclo da uréia (ver Advertências).
Uso na Gravidez de Depakote er
Há dados que sugerem uma incidência aumentada de malformações congênitas associadas com o uso do ácido valproico durante a gravidez, quando comparada com algumas outras drogas antiepilepticas. Consequentemente, o ácido valpróico deve ser considerado para mulheres com potencial para engravidar somente depois que os riscos forem discutidos extensamente com a paciente e pesados de encontro aos benefícios potenciais do tratamento. Há vários relatos na literatura clínica que indicam que o uso de medicamentos anticonvulsivantes em geral, durante a gravidez, resulta em um aumento da incidência de defeitos congênitos no feto. Portanto, os anticonvulsivantes só devem ser administrados a mulheres com potencial para engravidar se demonstrarem claramente serem essenciais no tratamento de suas crises convulsivas. Os dados descritos abaixo foram obtidos quase que exclusivamente de mulheres que receberam valproato para tratar a epilepsia. Relatos publicados e não publicados indicaram que o ácido valpróico pode produzir efeitos teratogênicos, tais como defeitos no canal neural (exemplo, espinha bífida) nos fetos de mulheres recebendo o medicamento durante a gravidez. A incidência de defeitos no canal neural no feto pode ser aumentada em gestantes que receberem valproato durante o primeiro trimestre da gravidez. Centros de controle de doenças (cdc) dos estados unidos estimaram em aproximadamente 1 a 2% o risco de crianças nascidas de mulheres expostas ao ácido valpróico apresentarem espinha bífida. Outras anormalidades congênitas (defeitos crâniofaciais, malformações cardiovasculares e anormalidades envolvendo vários sistemas corporais), compatíveis ou incompatíveis com a vida, foram relatadas. Não existem dados suficientes para determinar a incidência destas anormalidades congênitas. Não se pode estabelecer uma relação causa-efeito tomando por base a maior incidência de anomalias congênitas em mulheres com distúrbios convulsivos, tratadas com medicamentos antiepilépticos, pois existem problemas metodológicos intrínsecos na obtenção adequada de dados de teratogenicidade do medicamento em humanos; fatores genéticos ou condições próprias da epilepsia podem ser mais importantes na contribuição para anomalias congênitas do que o tratamento medicamentoso. Houve relatos de atraso de desenvolvimento nos filhos das mulheres que receberam ácido valpróico durante a gravidez. Pacientes recebendo valproato podem desenvolver anormalidades de coagulação. Uma paciente que apresentava baixo fibrinogênio quando em uso de múltiplos anticonvulsivantes, incluindo valproato, deu à luz a uma criança com afibrinogenemia e subsequente morte por hemorragia. Portanto, se o valproato for usado durante a gravidez, os parâmetros de coagulação deverão ser monitorizados cuidadosamente. Insuficiência hepática resultando em morte de um recém-nascido e de um lactente foram relatadas após o uso de valproato durante a gravidez. Estudos em animais demonstram teratogenicidade induzida por valproato. Foram observadas em camundongos, ratos, coelhos e macacos, frequências aumentadas de malformações, bem como de atraso do crescimento intra-uterino e óbito, após exposição pré-natal ao valproato. Malformações do sistema esquelético são as anomalias estruturais mais comumente produzidas em animais de experimentação, mas defeitos do fechamento do tubo neural foram observados em camundongos expostos a concentrações de valproato no plasma materno acima de 230 mcg/ml (2,3 vezes maior que o limite superior de doses recomendadas para epilepsia a humanos) durante períodos suscetíveis de desenvolvimento embrionário. A administração de uma dose oral de 200 mg/kg/dia ou mais (50% da dose diária máxima humana, ou maior na base de mg/m2) a ratas prenhes durante a organogênese, produziu malformações (esqueleto, coração e urogenitais) e atraso no crescimento das crias. Essas doses resultaram em níveis plasmáticos de picos maternos de aproximadamente 340 mcg/ml ou mais (3,4 vezes o limite superior da variação terapêutica para epilepsia em humanos, ou mais). Nas crias de ratas recebendo dose de 200 mg/kg/dia durante quase toda a gravidez, foram relatadas alterações do comportamento. Uma dose oral de 350 mg/kg/dia (duas vezes a dose diária máxima humana na base de mg/m2) produziu malformações no esqueleto e vísceras em coelhos expostos durante a organogênese. Após administração de uma dose oral de 200 mg/kg/dia (igual à dose diária máxima humana na base de mg/m2) durante a organogênese, foram observadas malformações esqueléticas, atraso do crescimento e óbito em macacos rhesus. Esta dose resultou em níveis plasmáticos maternos de pico de aproximadamente 280 mcg/ml (2,8 vezes maior que o limite superior da variação terapêutica humana para epilepsia). Medicamentos antiepilépticos não deverão ser descontinuados abruptamente em pacientes nos quais o medicamento é administrado para prevenir convulsões do tipo grande mal, devido à grande possibilidade de desenvolvimento de estado de mal epiléptico com hipóxia concomitante e risco de vida. Em casos individuais em que a Gravidade e frequência de crises são tais que a retirada do medicamento não represente um risco grave para o paciente, a descontinuação do medicamento pode ser considerada antes e durante a gravidez, embora não se possa afirmar que crises menores não representem risco ao desenvolvimento fetal. Como para todo medicamento anticonvulsivante, antes de determinar administração ou suspensão do medicamento em casos de gravidez, o médico deverá ponderar os possíveis riscos diante dos benefícios proporcionados pela medicação e avaliar se a gravidade e a frequência dos distúrbios convulsivos não irão implicar em perigo maior para a gestante e o feto. Se este medicamento for utilizado durante a gravidez, ou se a paciente engravidar durante a administração do medicamento, a paciente deverá ser avaliada em relação ao potencial risco para o feto. Testes para detectar defeitos do canal neural e outros usando Procedimentos atualmente aceitos deverão ser considerados como parte da rotina pré-natal em mulheres em idade fértil recebendo valproato. Uso na amamentação: o valproato é excretado no leite materno. As concentrações no leite materno foram relatadas como sendo de 1% a 10% das concentrações séricas. Não se sabe qual efeito isto teria sobre um bebê lactente. Deve-se considerar a interrupção da amamentação quando o divalproato de sódio for administrado a uma mulher lactante.
Interações Medicamentosas de Depakote er
A. Efeitos de medicamentos co-administrados na depuração do valproato Os medicamentos que afetam o nível de expressão das enzimas hepáticas, particularmente aqueles que elevam os níveis das glicuroniltransferases, podem aumentar a depuração de valproato. Por exemplo, fenitoína, carbamazepina e fenobarbital (ou primidona) podem duplicar a depuração de valproato. Assim, pacientes em monoterapia geralmente apresentarão meias-vidas mais longas e concentrações mais altas do que pacientes recebendo politerapia com medicamentos antiepilépticos. Em contraste, medicamentos inibidores das isoenzimas do citocromo P450, como por exemplo os antidepressivos, deverão ter pouco efeito sobre a depuração do valproato, porque a oxidação mediada por citocromo P450 microssomal é uma via metabólica secundária relativamente não importante, comparada a glicuronidação e beta-oxidação. Devido a essas alterações na depuração de valproato, a monitorização de suas concentrações e de medicamentos concomitantes deverão ser intensificadas sempre que medicamentos indutores de enzimas forem introduzidos ou retirados. A lista seguinte fornece informações sobre a potencial influência de uma série de medicamentos comumente prescritos sobre a farmacocinética do valproato. Medicamentos com importante potencial de interação: ácido acetilsalicílico: um estudo envolvendo a co-administração de ácido acetilsalicílico em doses antipiréticas (11 a 16 mg/kg) a pacientes pediátricos (n=6) revelou um decréscimo na ligação protéica e uma inibição do metabolismo do valproato. A fração livre de valproato aumenta quatro vezes na presença de ácido acetilsalicílico, quando comparada com o valproato, administrado como monoterapia. A via da beta-oxidação consistindo de 2-E-ácido valpróico, 3-OHácido valpróico, e 3-ceto ácido valpróico foi diminuída de 25% do total de metabólitos excretados quando o valproato foi administrado sozinho para 8,3% quando na presença de ácido acetilsalicílico. Cuidados devem ser observados se valproato e aspirina forem administrados concomitantemente. felbamato: um estudo envolvendo a co-administração de 1200 mg/dia de felbamato com valproato em pacientes com epilepsia (n=10) revelou um aumento no pico de concentração média de valproato de 35% (de 86 para 115 mcg/mL) comparado com a administração isolada de valproato. O aumento da dose de felbamato para 2400 mg/dia aumentou o pico de concentração média do valproato para 133 mcg/mL (aumento adicional de 16%). Uma diminuição na dosagem de valproato pode ser necessária quando a terapia com felbamato for iniciada. meropenem: foram relatados níveis subterapêuticos de ácido valpróico quando meropenem foi co-administrado. rifampicina: um estudo de co-administração de dose única de valproato (7 mg/kg), 36 horas após a dose diária de rifampicina (600 mg) por cinco noites consecutivas, revelou aumento de 40% na depuração de valproato oral. Neste caso, a dose de valproato deve ser ajustada, quando necessário. Medicamentos para os quais não foi detectada nenhuma interação ou com interação sem importância clínica antiácido: um estudo envolvendo a co-administração de 500 mg de valproato com antiácidos comumente usados (ex: hidróxidos de magnésio e de alumínio em doses de 160 mEq) não revelou efeito na extensão da absorção do valproato. clorpromazina: um estudo de administração de 100 a 300 mg/dia de clorpromazina a pacientes esquizofrênicos que já estavam recebendo valproato (200 mg, duas vezes ao dia), revelou um aumento de 15% dos níveis plasmáticos de vale do valproato. haloperidol: um estudo com a administração de 6 a 10 mg/dia de haloperidol a pacientes esquizofrênicos já recebendo valproato (200 mg, duas vezes ao dia) não revelou alterações significativas nos níveis plasmáticos mais baixos (concentração de vale) de valproato. cimetidina e ranitidina: não alteram a depuração do valproato. B. Efeitos do valproato em outros medicamentos O valproato é um fraco inibidor de algumas enzimas do sistema citocromo P450, epoxidase, e glucuroniltransferase. A lista seguinte fornece informações a respeito da influência do valproato sobre a farmacocinética ou farmacodinâmica de medicamentos mais comumente prescritos. Medicamentos com importante potencial de interação: amitriptilina / nortriptilina: a administração de uma dose única oral de 50 mg de amitriptilina em 15 voluntários sadios (10 homens e 5 mulheres) que receberam valproato (500 mg duas vezes ao dia) resultou numa diminuição de 21% na depuração plasmática da amitriptilina e de 34% na depuração total da nortriptilina. Há raros relatos pós-comercialização de uso concomitante de valproato e amitriptilina resultando em aumento do nível da amitriptilina. O uso concomitante de valproato e amitriptilina raramente foi associado com toxicidade. A monitorização dos níveis de amitriptilina deve ser considerada para pacientes recebendo valproato concomitantemente com amitriptilina. Devese considerar a diminuição da dose de amitriptilina/nortriptilina na presença de valproato. carbamazepina (CBZ) / carbamazepina-10,1-epóxido (CBZ-E): níveis séricos de CBZ diminuem 17% enquanto que de CBZ-E aumentam em torno de 45% na co-administração de valproato e CBZ em pacientes epilépticos. clonazepam: o uso concomitante de ácido valpróico e de clonazepam pode induzir estado de ausência em pacientes com história desse tipo de crises convulsivas. diazepam: o valproato desloca o diazepam de seus locais de ligação à albumina plasmática e inibe seu metabolismo. A co-administração de valproato (1500mg diariamente) aumentou a fração livre de diazepam (10 mg) em 90% em voluntários sadios (n=6). A depuração plasmática e o volume de distribuição do diazepam livre foram reduzidos em 25% e 20% respectivamente, na presença de valproato. A meia-vida de eliminação do diazepam permaneceu inalterada com a adição de valproato. etossuximida: o valproato inibe o metabolismo de etossuximida. A administração de uma dose única de etossuximida de 500 mg com valproato (800 a 1600 mg/dia) a voluntários sãos, foi acompanhada por um aumento de 25% na meia-vida de eliminação da etossuximida e um decréscimo de 15% na sua depuração total, quando comparado a etossuximida administrada como monoterapia. Pacientes recebendo valproato e etossuximida, especialmente em conjunto com outros anticonvulsivantes, devem ser monitorizados em relação às alterações das concentrações séricas de ambas as substâncias. lamotrigina: em um estudo envolvendo dez voluntários sadios, a meia-vida de eliminação da lamotrigina no estado de equilíbrio aumentou de 26 para 70 horas quando administrada em conjunto com valproato (aumento de 165%), portanto, a dose de lamotrigina deverá ser reduzida nesses casos. fenobarbital: o valproato inibe o metabolismo do fenobarbital. A coadministração de valproato (250 mg duas vezes ao dia por 14 dias) com fenobarbital a indivíduos normais (n=6) resultaram num aumento de 50% na meia-vida e numa redução de 30% na depuração plasmática do fenobarbital (dose única 60 mg). A fração da dose de fenobarbital excretada inalterada aumentou 50% na presença de valproato. Há evidências de depressão grave do SNC, com ou sem elevações significativas das concentrações séricas de barbiturato ou valproato. Todos os pacientes recebendo tratamento concomitante com barbiturato devem ser cuidadosamente monitorizados quanto à toxicidade neurológica. Se possível, as concentrações séricas de barbiturato deverão ser determinadas e a dosagem deverá ser reduzida quando necessário. fenitoína: o valproato desloca a fenitoína de sua ligação com a albumina plasmática e inibe seu metabolismo hepático. A co-administração de valproato (400 mg, 3 vezes ao dia) e fenitoína (250 mg) em voluntários sãos (n=7), foi associada com aumento de 60% na fração livre de fenitoína. A depuração plasmática total e o volume aparente de distribuição da fenitoína aumentaram 30% na presença de valproato. Há relatos de desencadeamento de crises com a combinação de valproato e fenitoína em pacientes com epilepsia. Deve-se ajustar a dose de fenitoína de acordo com a situação clínica. primidona: é metabolizada em barbiturato e, portanto, pode também estar envolvida em interação semelhante à do valproato com fenobarbital tolbutamida: em experimentos in vitro, a fração livre de tolbutamida foi aumentada de 20% para 50% quando adicionada em amostras plasmáticas de pacientes tratados com valproato. A relevância clínica desse fato é desconhecida. topiramato: a administração concomitante de acido valpróico e de topiramato foi associada com hiperamonemia, com ou sem encefalopatia (veja CONTRA - INDICAÇÓES e ADVERTÊNCIAS - distúrbios do ciclo da uréia e PRECAUÇÓES - Hiperamonemia e Encefalopatia associadas com o uso concomitante de topiramato). varfarina: em um estudo in vitro, o valproato aumentou a fração não ligada de varfarina em até 32,6%. A relevância terapêutica deste achado é desconhecida; entretanto, testes para monitorização de coagulação deverão ser realizados se o tratamento com divalproato de sódio for instituído em pacientes tomando anticoagulantes. zidovudina: em 6 pacientes soropositivos para HIV, a depuração da zidovudina (100 mg a cada 8 horas) diminuiu em 38% após a administração de valproato (250 ou 500 mg a cada 8 horas); a meia-vida da zidovudina ficou inalterada. Medicamentos para os quais não foi detectada nenhuma interação ou com interação sem importância clínica paracetamol: o valproato não tem efeito em qualquer parâmetro farmacocinético do paracetamol quando foi administrado concomitantemente em três pacientes epilépticos. clozapina: em pacientes psicóticos (n=11), não foram observadas interações quando valproato foi co-administrado com clozapina. lítio: a co-administração de valproato (500 mg duas vezes ao dia) e carbonato de lítio (300 mg três vezes ao dia) a voluntários sãos do sexo masculino (n=16) não apresentou efeitos no estado de equilíbrio cinético do lítio. lorazepam: a administração de lorazepam (1 mg, duas vezes ao dia) concomitante com valproato (500 mg , duas vezes ao dia) em voluntários homens sadios (n=9) foi acompanhada por uma diminuição de 17% na depuração plasmática do lorazepam. contraceptivos orais esteroidais: a administração de uma dose única de etinilestradiol (50 mcg)/levonorgestrel (250 mcg) em 6 mulheres em tratamento com valproato (200 mg, duas vezes ao dia) por 2 meses, não revelou qualquer interação farmacocinética.
Posologia de Depakote er
Geral: os comprimidos de Depakote er (divalproato de sódio) são indicados para administração oral única diária e devem ser ingeridos inteiros, sem serem triturados ou mastigados. Se houver esquecimento de uma dose, a mesma deve ser tomada assim que possível, a menos que já esteja próximo ao horário da dose seguinte. Se uma dose for perdida, o paciente não deve dobrar a dose na próxima tomada. Epilepsia: o divalproato de sódio é indicado como monoterapia e como terapia adjuvante em crises parciais complexas e em crises de ausências simples e complexas em adultos e crianças acima de 10 anos. Na medida em que a dose de divalproato de sódio é titulada para valores mais altos, as concentrações de fenobarbital, carbamazepina e/ou fenitoína podem ser afetadas (ver Interações medicamentosas). Crises parciais complexas (Para adultos e crianças com idade igual ou superior a 10 anos): Monoterapia (tratamento inicial): o divalproato de sódio não foi sistematicamente estudado como terapia inicial. Os pacientes devem iniciar o tratamento com 10 a 15 mg/kg/dia. A dose deve ser aumentada de 5 a 10 mg/kg/semana até atingir uma resposta clínica ótima. De maneira geral, a resposta ótima é alcançada com doses menores que 60 mg/kg/dia. Se uma resposta clínica satisfatória não for alcançada, os níveis plasmáticos deverão ser medidos para avaliar se estão ou não dentro dos limites terapêuticos aceitáveis (50 a 100 mcg/mL). Não existem dados sobre a segurança do valproato para uso de doses maiores do que 60 mg/kg/dia. A probabilidade de trombocitopenia aumenta significativamente em concentrações plasmáticas totais de vale de valproato acima de 110 mcg/mL em mulheres e de 135 mcg/mL para homens. O benefício do melhor controle das convulsões com doses mais altas tem que ser ponderado em vista da possibilidade de maior incidência de reações adversas. Conversão para monoterapia: os pacientes devem iniciar o tratamento com 10 a 15 mg/kg/dia. A dose deve ser aumentada de 5 a 10 mg/kg/semana até atingir uma resposta clínica ótima. De maneira geral, a resposta ótima é alcançada com doses menores que 60 mg/kg/dia. Se uma resposta clínica satisfatória não for alcançada, níveis plasmáticos deverão ser medidos para avaliar se estão ou não dentro dos limites terapêuticos aceitáveis (50 a 100 mcg/mL). Não existem dados sobre a segurança do valproato para uso de doses maiores do que 60 mg/kg/dia. Em caso de uso concomitante de medicamentos antiepilépticos, as dosagens desses podem ser reduzidas em aproximadamente 25% a cada duas semanas. Esta redução pode ser iniciada no começo do tratamento com divalproato de sódio, ou atrasada por uma a duas semanas em casos em que exista a preocupação de ocorrência de crises com a redução. A velocidade e duração desta redução do medicamento antiepiléptico concomitante pode ser muito variável, e os pacientes devem ser monitorados rigorosamente durante este período com relação a aumento da frequência das convulsões. Tratamento adjuvante: o divalproato de sódio pode ser adicionado ao regime de tratamento do paciente na dose de 10 a 15 mg/kg/dia. A dose pode ser aumentada de 5 a 10 mg/kg/semana até atingir uma resposta clínica ótima. De modo geral, a resposta clínica ótima é alcançada com doses diárias abaixo de 60 mg/kg/dia. Se uma resposta clínica satisfatória não for observada, os níveis plasmáticos devem ser medidos para determinar se os mesmos estão dentro da faixa terapêutica aceitável (50 a 100 mcg/mL) ou não. Não existem dados sobre a segurança do valproato para uso de doses maiores do que 60 mg/kg/dia. Em um estudo sobre tratamento adjuvante para crises parciais complexas, em que os pacientes estavam recebendo carbamazepina ou fenitoína em adição ao divalproato de sódio, não foi necessário ajuste de doses de carbamazepina ou fenitoína. Entretanto, como o valproato pode interagir com estas ou com outros medicamentos anticonvulsivantes co-administrados, recomenda-se a realização de determinações periódicas da concentração plasmática destes medicamentos durante a fase inicial do tratamento (ver Interações medicamentosas). Crises de ausência simples e complexa (adultos e crianças acima de 10 anos): A dose inicial de divalproato de sódio recomendada é de 15 mg/kg/dia, devendo ser aumentada de 5 a 10 mg/kg/dia em intervalos de 1 semana até o controle das crises ou até que os efeitos colaterais impeçam aumento adicional da dose. A dose máxima recomendada é de 60 mg/kg/dia. Não foi estabelecida uma boa correlação entre dose diária, concentração sérica e efeito terapêutico; no entanto, concentrações séricas terapêuticas de valproato para a maioria dos pacientes com epilepsia têm variado entre 50 a 100 mcg/mL. Alguns pacientes podem ser controlados com concentrações maiores ou menores (ver Farmacocinética - Níveis plasmáticos e efeitos clínicos). Na medida em que a dose do divalproato de sódio é titulada para valores mais altos, as concentrações sanguíneas de fenobarbital e/ou fenitoína podem ser afetadas (ver Farmacocinética e Interações medicamentosas). Os anticonvulsivantes não devem ser descontinuados abruptamente nos pacientes para os quais estes fármacos são administrados para prevenir convulsões tipo grande mal, pois há grande possibilidade de precipitar um estado de mal epiléptico, com subsequente hipóxia e risco de vida. Conversão para divalproato de sódio de liberação prolongada Em pacientes adultos e pediátricos acima de 10 anos com epilepsia previamente recebendo divalproato de sódio, DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio) deve ser administrado uma vez ao dia em dose 8 a 20% maior que a dose total diária de divalproato de sódio (ver Tabela 6). Em pacientes cuja dose total diária de divalproato de sódio não possa ser convertida diretamente para DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio), o médico deve aumentar a dosagem diária de divalproato para a próxima dose mais alta antes da conversão à dose total diária de DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio). Não há dados suficientes que assegurem a conversão de doses de divalproato de sódio acima de 3125 mg/dia. Tabela 5. Conversão de dose Divalproato de sódio Dose total diária (mg) DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio) (mg) 500* - 625 750 750* - 875 1000 1000* - 1125 1250 1250 - 1375 1500 1500 - 1625 1750 1750 2000 1875 - 2000 2250 2125 - 2250 2500 2375 2750 2500 - 2750 3000 2875 3250 3000 - 3125 3500 * Essas doses diárias totais não podem ser convertidas diretamente a uma dose 8 a 20% acima da dose total diária de divalproato de sódio de liberação prolongada, pois a potência da dosagem necessária de divalproato de sódio de liberação prolongada não foi estabelecida. O médico deve aumentar a dosagem diária de divalproato para a próxima dose mais alta antes da conversão à dose total diária de DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio). As concentrações plasmáticas Cmin de DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio) são equivalentes às observadas com divalproato de sódio, podendo variar após a conversão de dosagem. Caso não seja observada uma resposta clínica satisfatória, devem-se medir os níveis plasmáticos para determinar a presença nos níveis terapêuticos (50 a 100 mcg/mL). Profilaxia da enxaqueca: a dose inicial de divalproato de sódio recomendada é de 500 mg uma vez ao dia por uma semana e depois aumentada para 1000 mg uma vez ao dia. Embora doses de DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio) diferentes de 1000 mg uma vez ao dia não tenham sido avaliadas em pacientes com enxaqueca, a faixa de dose eficaz de DEPAKOTE? (divalproato de sódio) comprimidos de liberação entérica varia de 500 a 1000 mg/ dia nestes pacientes. Assim como com outros produtos que contêm valproato, as doses de DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio) devem ser individualizadas e o ajuste de dose pode ser necessário. DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio) comprimido de liberação prolongada não é bioequivalente ao DEPAKOTE? (divalproato de sódio) comprimido de liberação entérica (ver Farmacocinética). Se um paciente necessitar de ajustes de dose menores do que os disponíveis com DEPAKOTE? ER (divalproato de sódio), deve-se utilizar DEPAKOTE? (divalproato de sódio) comprimido de liberação entérica. Orientações gerais de dosagem Pacientes idosos: devido a um decréscimo na depuração de divalproato livre e a possibilidade de uma maior sensibilidade à sonolência em idosos, a dose inicial deve ser reduzida nestes pacientes. Doses iniciais inferiores a 250 mg só podem ser conseguidas com o uso de outras formulações contendo divalproato de sódio. A dose deve ser aumentada mais lentamente e com monitoração regular da ingestão nutricional e de líquidos, desidratação, sonolência e outros eventos adversos. Reduções ou descontinuação da dose de valproato devem ser consideradas em pacientes com ingestão de alimento ou líquidos diminuída e em pacientes com sonolência excessiva. A dose terapêutica final deverá ser instituída com base na tolerabilidade e resposta clínica (ver Pacientes idosos). Efeitos adversos relacionados à dose: a frequência de efeitos adversos pode estar relacionada à dose (particularmente a elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia). A probabilidade do aparecimento de trombocitopenia parece aumentar significativamente com concentrações totais de valproato >= 110 mcg/mL para mulheres ou >= 135 mcg/mL para homens (ver Precauções e Advertências - Gerais). O benefício da melhora do efeito terapêutico com doses maiores deve ser avaliado, levando-se em conta a possibilidade de uma maior incidência de reações adversas. Irritação gastrintestinal: pacientes que apresentam história de irritação gastrintestinal podem ser beneficiados com a administração do medicamento juntamente com alimentação, ou iniciando o tratamento com uma dose menor de DEPAKOTE? (divalproato de sódio) comprimido de liberação entérica.
Superdosagem de Depakote er
Superdosagem com valproato pode resultar em sonolência, bloqueio cardíaco e coma profundo. Foram relatadas fatalidades. Entretanto, os pacientes se recuperaram de níveis plasmáticos de valproato de sódio tão altos quanto 2120 mcg/mL. Em situações de superdosagem, a fração livre do fármaco é alta e hemodiálise, ou hemodiálise mais hemoperfusão, podem resultar em uma remoção significativa do fármaco. O benefício da lavagem gástrica ou emese, irá variar de acordo com o tempo de ingestão. Medidas de suporte geral devem ser aplicadas, com particular atenção para a manutenção de fluxo urinário adequado. O uso de naloxona pode ser útil para reverter os efeitos depressores de doses elevadas de valproato de sódio sobre o SNC, entretanto, como a naloxona pode, teoricamente, reverter os efeitos antiepilépticos do valproato de sódio, deve ser usada com precaução em pacientes epilépticos.
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